Санкт-Петербургский справочник врача-фтизиатра, 2025

Раздел 12. Правила выбора и кодирования заболевания (состояния) для случаев медицинского обслуживания в противотуберкулезном диспансере 

12.1. Общая информация

Правила выбора и кодирования заболевания (состояния) для случаев медицинского обслуживания в противотуберкулезном диспансере разработаны в целях организации учета и отчетности медицинского документооборота в форме электронных документов (на примере медицинской информационной системы «Ариадна») при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях в противотуберкулезных учреждениях Санкт-Петербурга. Настоящая инструкция разработана с учетом следующих нормативно-методических документов:

12.2. Словарь используемых терминов и справочники 

Талон – учетная форма № 025/у, которая заполняется врачом и (или) медицинской сестрой на всех пациентов, обращающихся в диспансер, при каждом их посещении к врачу.

Случай медицинского обслуживания в амбулаторных условиях (СМО, случай) – это медицинская помощь, включая приемы (осмотры, консультации) врача, лабораторно-инструментальные исследования, манипуляции, выполняемые врачом и средним медицинским персоналом, оказанная пациенту по поводу одного заболевания (состояния).

Посещение – это контакт пациента с врачом, ведущего прием в амбулаторных условиях, по любому поводу в форме приема (осмотра, консультации) с последующей записью в медицинской карте пациента и оформлением талона. Посещения учитываются только при наличии соответствующей записи в медицинской карте пациента на основании заполненного талона.

Обращение – это совокупность всех посещений по поводу одного СМО, в результате которых наступает изменение состояния пациента (выздоровление, улучшение, ухудшение, без изменения), и завершающаяся направлением пациента на другой этап оказания медицинской помощи (например, направление в поликлинику, в дневной стационар, на госпитализацию, на консультацию и другое). Обращение состоит из первого, последующих и последнего посещений по случаю. Обращение, состоящее из одного посещения, для целей учета называется «разовое посещение».

Целью обращения (посещения) является получение первичной специализированной медико-санитарной помощи – обследование для установления диагноза, профилактика или лечение заболевания, диспансерное наблюдение, получение медицинского документа и другое.

Для целей внутреннего учета в диспансере выделяют следующие цели обращения (посещения), представленные в таблице №1.

Таблица №1. Виды целей обращения (посещения) для целей внутреннего учета и электронного документооборота, и рекомендации по соотношению с реестром НСИ (OID 1.2.643.5.1.13.13.99.2.443)

№ п.п. Виды НСИ
1 Для обследования по направлению другой медицинской организации Консультативный прием
2 Для обследования по направлению туберкулезной больницы Консультативный прием
3 Для обследования по направлению противотуберкулезного диспансера Консультативный прием
4 Для обследования при самообращении с жалобами; Консультативный прием
5 Для обследования при самостоятельном обращении для получения справки или медицинского заключения по месту требования Консультативный прием
6 Для обследования в связи с контактом с больным туберкулезом Лечебно-диагностический прием
7 Для обследования в связи с профессиональным контактом с больным туберкулезом Диспансерное наблюдение
8 Для обследования и лечения после выписки из туберкулезного стационара или санатория Лечебно-диагностический прием
9 Для обследования и лечения в порядке диспансерного наблюдения Диспансерное наблюдение
10 Для продолжения обследования и лечения в связи с изменением диагноза Лечебно-диагностический прием
11 Направление электронного медицинского документа в ЕГИСЗ Другие
12 Другая Другие

Обращения (посещения) для целей отчетности по формам ФСН №12 и 30 делятся на случаи по поводу заболеваний и с профилактической целью.

Таблица №2. Распределение обращений (посещений) для целей внутреннего учета и электронного документооборота, и рекомендации по соотношению с реестром НСИ (OID 1.2.643.5.1.13.13.11.1052)

№ п.п. Классификация Определение НСИ
1 По заболеванию По поводу заболеваний I – XIX классов МКБ 10 (коды А00-Т98) По заболеваниям
2 С профилактической целью По поводу состояний XXI класса МКБ 10 (коды Z00-Z99) С профилактической и иными целями

Исход обращения – конечный итог СМО по поводу одного заболевания (состояния). Для целей внутреннего учета в диспансере выделяют исходы обращения, представленные в таблице №3. 

Таблица №3. Виды исходов обращения для целей внутреннего учета и электронного документооборота, и рекомендации по соотношению с реестром НСИ (OID 1.2.643.5.1.13.13.11.1046) 

№ п.п. Виды НСИ
1 Выздоровление Выздоровление
2 Улучшение Улучшение
3 Без изменения Без изменения
4 Ухудшение Ухудшение
5 Осмотр Без изменения

 Результат обращения – конечный итог СМО по поводу одного заболевания (состояния). Для целей внутреннего учета в диспансере выделяют результаты обращения, представленные в таблице №4.

Таблица №4. Виды результатов обращения для целей внутреннего учета и электронного документооборота, и рекомендации по соотношению с реестром НСИ (OID 1.2.643.5.1.13.13.11.1046)

№ п.п. Виды НСИ
1 Направлен в поликлинику по месту жительства —
2 Направлен на госпитализацию Дано направление на госпитализацию
3 Направлен в дневной стационар Дано направление в дневной стационар
4 Направлен на санаторно-курортное лечение Дано направление на санаторно-курортное лечение
5 Завершено обследование в порядке диспансерного наблюдения —
6 Диагноз изменен —
7 Оставлен под наблюдением до результатов контрольного обследования —
8 Выдана справка по месту требования —
9 Направлен на обследование Дано направление на обследование
10 Направлен на консультацию в КДО (ОВТ) Дано направление на консультацию
11 Направлен к участковому врачу-фтизиатру —
12 Направлен на консультацию в другое ЛПУ —
13 Лечение (обследование) прервано по инициативе пациента Отказ от прохождения медицинских обследований при диспансеризации или медицинском осмотре
14 Лечение (обследование) прервано по инициативе ЛПУ Отказ от прохождения медицинских обследований при диспансеризации или медицинском осмотре
15 Другое —

12.3. Общие правила кодирования основного заболевания (состояния)

В талоне указывается код по МКБ-10 диагноза основного заболевания (состояния), по поводу которого оказывалась медицинская помощь и на долю которого пришлась наибольшая часть использованных ресурсов. При наличии дополнительно вносится код по МКБ-10 диагноза осложнения и сопутствующего заболевания.

При обращениях по поводу заболеваний указываются код по МКБ-10 диагноза заболевания, послужившего причиной обращения за медицинской помощью в амбулаторных условиях (коды А00-Т98).

При обращениях с профилактической целью указывается код по МКБ-10 причины обращения (коды Z00 — Z99). Рубрики Z00-Z99 предназначены для тех случаев, когда в качестве «диагноза» указаны не болезнь, травма или внешняя причина, относящиеся к разделам A00-Т98, а иные обстоятельства. Такое положение может возникнуть в основном в двух случаях:

1) когда лицо, в данное время необязательно являющийся больным, обращается в диспансер с какой-либо специальной целью, например, для получения справки, незначительной по объему помощи или для обслуживания с целью профилактики или раннего выявления заболевания или обсуждения проблемы, которая сама по себе не вызвана болезнью или травмой;

2) когда имеют место какие-либо обстоятельства или проблемы, влияющие на здоровье, однако в данный момент сами по себе не являющиеся болезнью или травмой. Такие факторы могут быть обнаружены в ходе обследований состояния здоровья населения, во время которых индивид может быть болен или здоров, они также могут быть зарегистрированы как дополнительные обстоятельства, которые следует иметь в виду при обращении за помощью по поводу какого-либо заболевания или повреждения.

12.4. Кодирование диагноза СМО в зависимости от целей (обстоятельств) обращения

Таблица | Скачать PDF

Санкт-Петербургский справочник врача-фтизиатра, 2025