Раздел 1. Выбор и учет режимов химиотерапии туберкулеза

Санкт-Петербургский справочник врача-фтизиатра, 2025

Общие принципы химиотерапии туберкулеза

Принцип своевременности – лечение туберкулеза должно начинаться в максимально ранние сроки от установления диагноза.
Принцип индивидуальности – лечение должно проводиться комбинацией противотуберкулезных препаратов, к которым сохранена чувствительность у полученной от больного МБТ. Старт терапии возможен после получения необходимых данных, достаточных для формирования режима химиотерапии
Принцип непрерывности – лечение должно проводиться непрерывно, сроки терапевтических перерывов при развитии нежелательных реакций, в период проведения хирургических вмешательств и т.д. должны быть минимальными.
Принцип преемственности – на всех этапах лечебного процесса должен применяться единый подход к проведению всего комплекса лечебных мероприятий.
Принцип комплексности – лечение должно сочетать химиотерапевтические, патогенетические, хирургические методы лечение и гигиенодиетический режим.
Принцип длительности – в целях полного подавления микобактериальной популяции, которая из-за своей низкой метаболической активности плохо поддается уничтожению под воздействием ПТП, терапию необходимо проводить в течение длительного периода времени.
Принцип контролируемости – каждый прием противотуберкулезных препаратов должен быть осуществлен под контролем медицинского работника независимо от условий оказания медицинской помощи.
Принцип использования научно обоснованных противотуберкулезных препаратов – лечение должно состоять из комбинации научно обоснованных противотуберкулезных препаратов.
Принцип информированности – пациент должен быть в доступной для него форме проинформирован медицинским работником для формирования представления о диагнозе, проводимом лечении, планах и перспективах выздоровления.

1.1. Алгоритм выбора режима химиотерапии туберкулеза на основании индивидуальных результатов определения лекарственной устойчивости возбудителя

Таблица 1

Результат определения лекарственной устойчивости МБТ		Рекомендуемый режим химиотерапии туберкулеза
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ МБТ к указанным ПТП установлена или предполагается	УСТОЙЧИВОСТЬ МБТ к указанным ПТП установлена или предполагается	Рекомендуемый режим химиотерапии туберкулеза
H и R	—	Режим лекарственно-чувствительного туберкулеза
R¹	H²	Режим изониазид-резистентного туберкулеза
Lfx и Mfx³	R	Режим МЛУ туберкулеза
Lzd и Bq	R и Lfx и/или Mfx⁴	Режим пре-ШЛУ туберкулеза
—	R и Lfx и/или Mfx и Lzd и/или Bq	Режим ШЛУ туберкулеза

¹Перед регистрацией режима химиотерапии изониазид-резистентного туберкулеза необходимо подтверждение чувствительности к рифампицину посевом или результатами двукратного молекулярно-генетического исследования (в том числе при получении отрицательного результата повторных молекулярно-генетических исследований).
²При расхождении результатов определения лекарственной чувствительности к рифампицину, полученных разными методами, и при отсутствии результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя к фторхинолонам пациенту следует назначать режим пре-ШЛУ туберкулеза.
³Режим МЛУ туберкулеза назначается только при подтвержденной лекарственной чувствительности к лекарственным препаратам группы фторхинолонов.
⁴Режим пре-ШЛУ туберкулеза назначается, в том числе, и при неизвестной лекарственной чувствительности к лекарственным препаратам группы фторхинолонов.

1.2. Кодирование режимов химиотерапии в целях мониторинга

Таблица 2

Установленный режим химиотерапии	Дополнительное условие	Кодирование
Режим лекарственно-чувствительного туберкулеза	С бактериовыделением	I
Режим лекарственно-чувствительного туберкулеза	Без бактериовыделения	III
Режим изониазид-резистентного туберкулеза¹	—	II
Режим МЛУ туберкулеза	Предполагаемая устойчивость к R	IV-э
Режим МЛУ туберкулеза	Подтвержденная устойчивость к R	IV-т
Режим пре-ШЛУ туберкулеза²	—	V
Режим ШЛУ туберкулеза³	—	V

¹При подтверждении лекарственной устойчивости МБТ к изониазиду из образца биологического материала, полученного до начала лечения, пациенту, получавшему лекарственно-чувствительный режим химиотерапии, назначается режим изониазид-резистентного туберкулеза, но перерегистрация на режим изониазид-резистентного туберкулеза при этом не требуется.
²При подтверждении лекарственной устойчивости МБТ к рифампицину и фторхинолону из образца биологического материала, полученного до начала лечения по режиму МЛУ туберкулеза, выполняется коррекция комбинации ПТП, перерегистрация на режим пре-ШЛУ туберкулеза не требуется.
³При подтверждении лекарственной устойчивости МБТ к рифампицину, и фторхинолону, и линезолиду, и (или) бедаквилину из образца биологического материала, полученного до начала лечения по режиму пре-ШЛУ туберкулеза, выполняется коррекция комбинации ПТП, но перерегистрация на режим ШЛУ туберкулеза не требуется.

1.3. Клинически установленная МЛУ/пре-ШЛУ МБТ

МЛУ/пре-ШЛУ туберкулез не имеет каких-либо клинических особенностей течения. Если определение лекарственной чувствительности МБТ к ПТП невозможно, то предположить наличие МЛУ/пре-ШЛУ МБТ у больного туберкулезом можно по данным анамнеза. Для этого необходимо определить отношение больного к группам риска МЛУ/пре-ШЛУ ТБ. В случае выявления у пациента риска МЛУ/пре-ШЛУ ТБ химиотерапия проводится по режиму, соответствующему группе риска. Понятие риска МЛУ/пре-ШЛУ приравнивается к понятиям «клинически установленная МЛУ/пре-ШЛУ». При отсутствии индивидуальных результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя к фторхинолону пациенту с клинически установленной МЛУ/пре-ШЛУ следует назначать режим пре-ШЛУ химиотерапии туберкулеза (V).

Пациентами с клинически установленной МЛУ возбудителя при отсутствии результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя считаются:

больные с рецидивом туберкулеза и другими случаями повторного лечения, если ранее у них была выявлена ЛУ к– изониазиду и рифампицину или только к рифампицину;
больные, получающие лечение по ЛЧ или ИР режимам химиотерапии, с отрицательной клинико-рентгенологической динамикой процесса (после приема 90 суточных доз ПТП), а также при сохранении или появлении бактериовыделения (после приёма 60 суточных доз ПТП) на фоне контролируемого лечения (замедленная клинико-рентгенологическая динамика с сохранением чувствительности МБТ при контрольных исследованиях в ходе лечения не является основанием для перевода пациента на режим пре-ШЛУ химиотерапии).

Пациентами с клинически установленной пре-ШЛУ возбудителя при отсутствии результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя считают:

заболевшие из достоверного контакта с больным МЛУ или пре-ШЛУ ТБ (наличие резистентности МБТ должно быть документально подтверждено);
больные с рецидивом туберкулеза и другими случаями повторного лечения, если ранее у них была выявлена ЛУ к комбинации основных препаратов – изониазиду, рифампицину и получавшие фторхинолоны;
больные, получающие лечение по ИР или МЛУ режимам химиотерапии, с отрицательной клинико-рентгенологической динамикой процесса (после приема 90 суточных доз ПТП), а также при сохранении или появлении бактериовыделения (после приёма 60 суточных доз ПТП) на фоне контролируемого лечения (требуется повторное исследование МБТ на резистентность к фторхинолонам).

Недопустимым является установление диагноза «клинически установленная МЛУ или пре-ШЛУ» у пациентов с отсутствием эффекта от проводимого лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза при сохранении лекарственной чувствительности по результатам контрольных молекулярно-генетических исследований.
Санкт-Петербургский справочник врача-фтизиатра, 2025