Раздел 2. Назначение режима химиотерапии туберкулеза

Санкт-Петербургский справочник врача-фтизиатра, 2025

2.1. Принципы подбора противотуберкулезных препаратов

Химиотерапия туберкулеза является основным компонентом лечения туберкулеза вне зависимости от локализации воспалительного процесса и заключается в длительном, непрерывном применении комбинации лекарственных препаратов, подавляющих размножение МБТ (бактериостатический эффект) или уничтожающих их (бактерицидный эффект) в организме пациента. Действие основных противотуберкулезных препаратов в отношении МБТ представлено в Таблице 3.

При подборе противотуберкулезных препаратов при назначении режима химиотерапии туберкулеза следует руководствоваться следующими принципами:

Комбинация ПТП для лечения туберкулеза должна состоять из тех препаратов, к которым доказана или предполагается наличие лекарственной чувствительности возбудителя. При выборе между двумя ПТП приоритет должен быть отдан препарату с доказанной чувствительностью возбудителя к нему;
Подбор ПТП осуществляется в соответствии с иерархией их бактерицидной и бактериостатической активности в отношении возбудителя (Таблица 4). При выборе между двумя ПТП приоритет должен быть отдан препарату с бактерицидным действием;
Выбор ПТП в режиме химиотерапии должен учитывать наличие перекрестной резистентности между противотуберкулезными препаратами (Таблица 5);
Следует избегать присоединения новых ПТП к ранее неэффективной комбинации препаратов;
Желательно, чтобы комбинация ПТП для фазы интенсивной терапии содержала препараты, из которых в дальнейшем можно будет составить комбинацию для проведения фазы продолжения терапии без необходимости добавлять ранее не использовавшийся в лечении препарат.
Недопустимо частичное, поочередное назначение противотуберкулезных препаратов в схему лечения, в том числе «дробное» введение с последующим увеличением до терапевтической дозы с целью проверки переносимости пациентом противотуберкулезной терапии.
В случае расхождения результатов ТЛЧ, стоит руководствоваться наиболее широким спектром устойчивости при подборе противотуберкулезных препаратов в связи с возможными скрытыми мутациями или невозможностью тест-системы идентифицировать альтернативные мутации, вызывающие резистентность.
Подбор комбинации противотуберкулёзных препаратов для лечения туберкулеза ЦНС следует осуществлять, опираясь не только на ТЛЧ, но и на знание свойств ПТП по проникновению сквозь гематоэнцефалический барьер (Таблица 6).
Преимущество отдается однократному и одномоментному в течение дня применению противотуберкулезного препарата. По решению врачебной комиссии возможно дробное назначение противотуберкулезных препаратов.

2.2. Основные противотуберкулезные препараты и их активность в отношении МБТ

Таблица 3

Противотуберкулезный препарат	Действие препарата на МБТ
Изониазид	Бактерицидное
Рифампицин	Бактерицидное
Бедаквилин	Бактерицидное
Линезолид	Бактериостатическое
Левофлоксацин/ Моксифлоксацин/ Спарфлоксацин	Бактерицидное
Циклосерин	Бактерицидное и бактериостатическое (в зависимости от концентрации в очаге воспаления и чувствительности микроорганизмов)
Деламанид	Бактерицидное
Этамбутол	Бактериостатическое
Пиразинамид	Бактерицидное и бактериостатическое (в зависимости от концентрации и чувствительности микроорганизма)
Амикацин	Бактерицидное
Капреомицин	Бактериостатическое
Имипенем	Бактерицидное
Меропенем	Бактерицидное
Протионамид/Этионамид	Бактериостатическое
Аминосалициловая кислота	Бактериостатическое
Тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат	Бактериостатическое
Канамицин	Бактерицидное
Клофазимин	Бактерицидное

2.3. Приоритет назначения противотуберкулезных препаратов в химиотерапии лекарственно-устойчивого туберкулеза в зависимости от соотношения их пользы и вреда

Таблица 4

Bq> Lzd> Fq> Cs> Cfz#¹> E> Dlm²> Z> Imp#/Mp#> Am#/Cm/Km³> Pto/Eto> PAS> Tpp

¹Клофазимин занимает одну из ведущих позиций в иерархии активности противотуберкулезных препаратов, однако в настоящее время в РФ для лечения туберкулеза может назначаться только как препарат off-label.
²Деламанид входит в число приоритетных препаратов для включения в схемы химиотерапии больных с пре-ШЛУ и ШЛУ туберкулезом.
³Канамицин назначается только при доказанной чувсвтительности к препарату. Канамицин не должен быть включен в схему одновременно с другими аминогликозидами и полипептидом.

#Препараты off-label. К препаратам off-label также отностися моксифлоксацин и претоманид.

2.4. Перекрестная резистентность противотуберкулезных препаратов

Таблица 5

Препараты	Перекрестная резистентность
Изониазид	При устойчивости к изониазиду с мутацией в гене inhA возможна устойчивость к тиоамидам (этионамид, протионамид). Возможна перекрестная резистентность с тиоуреидоиминометилпиридиния перхлоратом
Рифабутин, рифапентин	Рифампицин и рифабутин/рифампентин имеют высокую перекрестную резистентность.
Этионамид, протионамид	Препараты группы имеют 100% перекрестную резистентность. Возможная перекрестная резистентность с тиоуреидоиминометилпиридиния перхлоратом
Аминогликозиды и полипептид	Амикацин и канамицин имеют высокую перекрестную резистентность. Аминогликозиды и капреомицин имеют низкую перекрестную резистентность, ассоциированную с мутацией в rrs гене. Стрептомицин имеет низкую перекрестную резистентность с амикацином, канамицином и капреомицином.
Фторхинолоны	Имеют различную перекрестную резистентность внутри группы. В исследованиях in vitro доказано, что некоторые штаммы МБТ могут быть чувствительны к фторхинолонам последних генераций.
Бедаквилин	Обладает частичной перекрестной резистентнсотью с клофазимином. Не смотря на частичную перекрестную резистентность с клофазимином, назначение клофазимина при известной устойчивости к бедаквилину допустимо

2.5. Проникновение противотуберкулезных препаратов через гематоэнцефалический барьер

Таблица 6

Препарат	Проникновение через ГЭБ, %
Изониазид	90-95
Рифампицин	10-20
Пиразинамид	95-100
Этамбутол	10-30
Стрептомицин	10-20
Протионамид	80-90
Циклосерин	80-90
Фторхинолоны	70-80
Бедаквилин	0-10
Линезолид	80-100
ПАСК	10-25
Меропенем / Имипенем	15-20
Деламанид	Недостаточно данных (потенциально высокий)
Претоманид	Потенциально высокий
Тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат	Недостаточно данных
Клофазимин	Потенциально высокий

2.6. Комбинации ПТП, длительность их приема для соответствующих режимов химиотерапии туберкулеза

Раздел в pdf

Предлагаемая в таблице последовательность ПТП определяется приоритетом их выбора при формировании комбинации с учетом лекарственной чувствительности МБТ и наличия противопоказаний к применению. Препараты, перечисленные через знак «/» (косая черта), являются альтернативными, взаимозаменяемыми и не должны назначаться одновременно. Без квадратных скобок указаны основные ПТП, в квадратные скобки заключены дополнительные препараты, которые включаются в режим химиотерапии при доказанной или предполагаемой чувствительности возбудителя и формируют резерв. Назначение препаратов и изменение комбинации противотуберкулезных препаратов (за исключением внутригрупповой коррекции) должно быть утверждено на ЦВКК.

При неустранимых побочных реакциях токсического характера на один из применяемых ПТП, но сохранении к нему чувствительности МБТ, показана его замена на аналог, а не на другой препарат, например, изониазид заменяется на феназид, амикацин на канамицин, левофлоксацин на моксифлоксацин или спарфлоксацин, циклосерин на теризидон, протионамид на этионамид.

При неустранимых аллергических реакциях на один из ПТП замена на аналоги не показана, препараты данной группы исключают из режима химиотерапии. При этом исключенный препарат заменяют на другой, к которому сохранена (предположительно сохранена) чувствительность МБТ согласно иерархии активности (таблица 4).

Для лечения по МЛУ и пре-ШЛУ режимам химиотерапии туберкулеза приоритетными являются «короткие» режимы, сроком 9 месяцев.

По жизненным показаниям решением ВК и при подтверждении на ЦВКК продолжительность лечения с применением бедаквилина и деламанида может быть увеличена (в т.ч. могут быть назначены в фазе продолжения МЛУ/пре-ШЛУ/ШЛУ) при условии информированного согласия пациента.

Применение «коротких» режимов химиотерапии при генерализованном или полиорганном туберкулезе возможно если отсутствует поражение костно-суставной системы или ЦНС.

Таблица 7

Режим	Фаза	Дополнительное условие	Длительность (месяцы)	Число ПТП в комбинации	Последовательность выбора ПТП, включая препараты резерва, при составлении комбинации с учетом результатов ТЛЧ и установленных противопоказаний к применению
Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза (I, III)	Фаза интенсивной терапии	Курс химиотерапии у больного с впервые в жизни установленным диагнозом туберкулеза с доказанной чувствительностью к H, R и Fq и при наличии возможности составить комбинацию, включающую Rpt₁₂₀₀ Mfx₄₀₀ на всю продолжительность курса («короткий» курс)	2¹	4	H Rpt₁₂₀₀ Mfx₄₀₀ Z
		Курс химиотерапии у больного с впервые в жизни установленным диагнозом туберкулеза	2¹	4	Н R/Rb Z Е [Lfx/Mfx/Sfx] [Pto/Eto]
		Повторные курсы химиотерапии	3¹	4	Н R/Rb Z Е [Lfx/Mfx/Sfx] [Pto/Eto]
	Фаза продолжения терапии²	Курс химиотерапии у больного с впервые в жизни установленным диагнозом туберкулеза с доказанной чувствительностью к H, R и Fq, при условии получения Rpt₁₂₀₀ Mfx₄₀₀ в период проведения интенсивной фазы терапии («короткий» курс)	2	3	H Rpt₁₂₀₀ Mfx₄₀₀
		Больным с впервые выявленным туберкулезом при ограниченном процессе с положительной рентгенологической динамикой, полученной во время проведения фазы интенсивной терапии	4	2	Н R/Rb/Rpt [Lfx/Mfx/Sfx] [Pto/Eto]
		Больным с впервые выявленным туберкулезом с распространенным процессом и (или) замедленной рентгенологической динамикой во время проведения фазы интенсивной терапии	4	3	H R/Rb/Rpt Z [E] [Lfx/Mfx/Sfx] [Pto/Eto]
		Больным с впервые выявленным туберкулезом при отсутствии данных теста лекарственной чувствительности на изониазид и рифампицин	4	3	H R/Rb/Rpt Z [E] [Lfx/Mfx/Sfx] [Pto/Eto]
		Больным, ранее получавшим химиотерапию туберкулеза, (рецидив туберкулёза и прочие случаи повторного лечения) вне зависимости от распространенности процесса	5	3	H R/Rb/Rpt Z [E] [Lfx/Mfx/Sfx] [Pto/Eto]
		Больным генерализованным туберкулезом, а также больным костно-суставным туберкулезом, туберкулезом ЦНС	7-9 (в зависимости от кол-ва доз в интенсивной фазе до общего срока терапии 12 месяцев)	3	H R/Rb/Rpt Z [E] [Lfx/Mfx/Sfx] [Pto/Eto]
Режим химиотерапии изониазид-резистентного туберкулеза (II)³	Фаза интенсивной терапии	Общее правило	3	4	R/Rb Z E Lfx/Mfx/Sfx [Am/Cm/Km]⁶ [Pto/Eto]
	Фаза продолжения терапии²	Курс химиотерапии туберкулеза у больного с впервые в жизни установленным диагнозом	3	4	R/Rb/Rpt Z E Lfx/Mfx/Sfx [Am/Cm/Km]⁶ [Pto/Eto]
		Повторные курсы химиотерапии	5	4	R/Rb/Rpt Z E Lfx/Mfx/Sfx [Am/Cm/Km]⁶ [Pto/Eto]
		Больным туберкулезом с замедленной клинико-рентгенологической динамикой и/или с распространенным, деструктивным процессом в интенсивной фазе терапии	7-9 (в зависимости от кол-ва доз в интенсивной фазе до общего срока терапии 12 месяцев)	4	R/Rb/Rpt Z E Lfx/Mfx/Sfx [Am/Cm/Km]⁶ [Pto/Eto]
Режим химиотерапии МЛУ туберкулеза (IV)	Фаза интенсивной терапии	Возможность составить комбинацию, включающую 4 обязательных для «короткого» курса препарата, на весь период проведения интенсивной фазы: Bq, Lzd, Fq, и Cs/Trd	6⁴	5	Bq Lzd Lfx/Mfx/Sfx⁷ Cs/Trd [E] [Dlm] [Z] [Am/Cm/Km]⁶ [Pto/Eto] [PAS] [Tpp]
		Больным туберкулезом ЦНС и (или) туберкулезом костей и суставов	6⁴	6	Bq Lzd Lfx/Mfx/Sfx⁷ Cs/Trd [E] [Dlm] [Z] [Am/Cm/Km]⁶ [Pto/Eto] [PAS] [Tpp]
		При невозможности составить комбинацию, включающую 4 обязательных для «короткого» курса препарата – «длительный» курс	6⁴	5	[Bq] [Lzd] [Lfx/Mfx/Sfx]⁷ [Cs/Trd] [E] [Dlm] [Z] [Am/Cm/Km]⁶ [Pto/Eto] [PAS] [Tpp]
	Фаза продолжения терапии²	Продолжение «короткого» курса при условии возможности составить комбинацию, включающую 3 обязательных для «короткого» курса препарата, на весь период проведения фазы продолжения: Lzd, Fq, и Cs/Trd	3	4	Lzd Lfx/Mfx/Sfx⁷ Cs/Trd [E] [Z] [Pto/Eto] [PAS] [Tpp] [Bq] [Dlm]
	Фаза продолжения терапии²	Продолжение «длительного» курса, или при невозможности составить комбинацию, включающую 3 обязательных для «короткого» курса препарата, или в случае отсутствия динамики или замедленной клинико-рентгенологической динамике по результатам интенсивной фазы	12⁸	4	[Lzd] [Lfx/Mfx/Sfx]⁷ [Cs/Trd] [E] [Z] [Pto/Eto] [PAS] [Tpp] [Bq] [Dlm]
Режим химиотерапии пре-ШЛУ туберкулеза (V)	Фаза интенсивной терапии	Возможность составить комбинацию, включающую 4 обязательных для «короткого» курса препарата, на весь период проведения интенсивной фазы: Bq, Lzd, Cs/Trd и Dlm	6⁵	5	Bq Lzd Cs/Trd Dlm [E] [Z] [Am/Cm/Km]⁶ [Pto/Eto] [Cfz] [PAS] [Tpp] [Lfx/Mfx]⁷
		Больным туберкулезом ЦНС и (или) туберкулезом костей и суставов	6⁵	6	Bq Lzd Cs/Trd Dlm [E] [Z] [Am/Cm/Km]⁶ [Pto/Eto] [Cfz] [PAS] [Tpp] [Lfx/Mfx]⁷
		При невозможности составить комбинацию, включающую 4 обязательных для «короткого» курса препарата – «длительный» курс	6⁵	5	[Bq] [Lzd] [Cs/Trd] [Dlm] [E] [Z] [Am/Cm/Km]⁶ [Pto/Eto] [Cfz] [PAS] [Tpp] [Lfx/Mfx]⁷
	Фаза продолжения терапии²	Продолжение «короткого» курса при условии возможности составить комбинацию, включающую 2 обязательных для «короткого» курса препарата, на весь период проведения фазы продолжения: Lzd и Cs/Trd	3	4	Lzd Cs/Trd [E] [Z] [Pto/Eto] [Cfz] [PAS] [Tpp] [Lfx/Mfx]⁷ [Bq] [Dlm]
	Фаза продолжения терапии²	Продолжение «длительного» курса, или при невозможности составить комбинацию, включающую 2 обязательных для «короткого» курса препарата, или в случае отсутствия динамики или замедленной клинико-рентгенологической динамике по результатам интенсивной фазы	12⁸	4	[Lzd] [Cs/Trd] [E] [Z] [Pto/Eto] [Cfz] [PAS] [Tpp] [Lfx/Mfx]⁷[Bq] [Dlm]
Режим химиотерапии ШЛУ туберкулеза (V)	Фаза интенсивной терапии	Общее правило	6⁵	5	Bq или Lzd Cs/Trd Dlm [E] [Z] [Imp/Mp]⁹ [Am/Cm/Km]⁶ [Pto/Eto] [Cfz] [PAS] [Tpp] [Lfx/Mfx]⁷
	Фаза интенсивной терапии	Наличие туберкулеза ЦНС, туберкулез костей и суставов	6⁵	6	Bq или Lzd Cs/Trd Dlm [E] [Z] [Imp/Mp]⁹ [Am/Cm/Km]⁶ [Pto/Eto] [Cfz] [PAS] [Tpp] [Lfx/Mfx]⁷
	Фаза продолжения терапии²	Общее правило	12	4	[Lzd] [Cs/Trd] [E] [Z] [Pto/Eto] [Cfz] [PAS] [Tpp] [Lfx/Mfx]⁷ [Bq] [Dlm]

¹Решением врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по профилю «фтизиатрия», фаза интенсивной терапии продлевается:
до 90 суточных доз ПТП (до 3 месяцев) или до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя впервые выявленным больным туберкулезом:
— при положительных результатах микроскопии диагностического материала после контролируемого приема 60 доз ПТП,
— при отрицательных результатах микроскопии диагностического материала после контролируемого приема 60 доз ПТП, но при отсутствии положительной клинико-рентгенологической динамики;
до приема 120 суточных доз ПТП (до 4 месяцев) при ежемесячном подтверждении лекарственной чувствительности возбудителя к изониазиду и рифампицину:
— при отрицательных результатах микроскопии диагностического материала после контролируемого приема 90 доз ПТП, но при замедленной клинико-рентгенологической динамике.
до приема 150 суточных доз ПТП (до 5 месяцев) при ежемесячном подтверждении лекарственной чувствительности возбудителя к изониазиду и рифампицину:
— при положительных результатах микроскопии диагностического материала после контролируемого приема 90 доз ПТП,
— при отрицательных результатах микроскопии диагностического материала после контролируемого приема 120 доз ПТП, но при замедленной клинико-рентгенологической динамике.
²В фазе продолжения терапии преимущество должно отдаваться препаратам, которые использовались в интенсивной фазе. Введение нового препарата в фазе продолжения терапии возможно только при невозможности создания схемы из оптимального числа ПТП из тех, что применялись в фазе интенсивной терапии.
³Режим изониазид-резистентного туберкулеза по своей сути является монофазным, однако для осуществления мониторинга можно выделить первые 3 месяца, которые определяют интенсивную фазу химиотерапии. Решением врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по профилю «фтизиатрия», фаза интенсивной терапии продлевается:
до приема 120 суточных доз ПТП (до 4 месяцев) при ежемесячном подтверждении лекарственной чувствительности возбудителя к рифампицину:
— при отрицательных результатах микроскопии диагностического материала после контролируемого приема 90 доз ПТП, но при замедленной клинико-рентгенологической динамике.
до приема 150 суточных доз ПТП (до 5 месяцев) при ежемесячном подтверждении лекарственной чувствительности возбудителя к рифампицину:
— при положительных результатах микроскопии диагностического материала после контролируемого приема 90 доз ПТП,
— при отрицательных результатах микроскопии диагностического материала после контролируемого приема 120 доз ПТП, но при замедленной клинико-рентгенологической динамике.
⁴Длительность интенсивной фазы по режиму МЛУ туберкулеза может быть увеличена на срок до получения 2 отрицательных посевов подряд с интервалом не менее 30 дней, но не более 12 месяцев.
⁵Длительность интенсивной фазы по режимам пре-ШЛУ/ШЛУ туберкулеза может быть увеличена на срок до получения 2 отрицательных посевов подряд с интервалом не менее 30 дней, но не более 12 месяцев.
⁶Канамицин (Km) включается в схему при невозможности собрать комбинацию ПТП и только в случае подтверждения лекарственной чувствительности по итогам тестирования МБТ. Канамицин (Km) не должен быть включен в схему одновременно с другими аминогликозидами и полипептидом.
⁷Выбор лекарственного препарата из числа фторхинолонов (Fq) осуществляется при наличии доказанной лекарственной чувствительности МБТ к конкретному фторхинолону (Lfx/Mfx). При наличии данных только о групповой резистентности к фторхинолонам (по результатам молекулярно-генетического исследования) до получения результатов индивидуального тестирования к каждому конкретному фторхинолону данные препараты не назначаются. При сохранённой чувствительности к левофлоксацину и моксифлоксацину базовым препаратом является левофлоксацин. В случае наличия резистентности к левофлоксацину и сохранении чувствительности МБТ к моксифлоксацину допустимо назначение моксифлоксацина. При доказанной лекарственной чувствительности МБТ к высоким концентрация моксифлоксацина, препарат может быть использован в суточной дозировке 800 мг. Если при проведении химиотерапии туберкулеза из 6 ПТП без применения фторхинолонов в результате ТЛЧ доказана лекарственная чувствительность МБТ к любому из фторхинолонов (Lfx/Mfx), он становится препаратом первого выбора при необходимости провести замену по любой причине. Левофлоксацин и моксифлоксацин могут быть заменены на спарфлоксацин (Sfx) за исключением случаев наличия устойчивости МБТ к левофлоксацину и/или моксифлоксацину.
⁸Продолжительность лечения по фазе продолжения химиотерапии туберкулеза может быть изменена решением ВК с обязательным подтверждением на ЦВКК.
⁹Имипенем и меропенем может быть включен в режим пре-ШЛУ туберкулеза при невозможности составить комбинации из 5-6 ПТП.

2.7. «Короткие» курсы химиотерапии туберкулеза

Федеральные клинические рекомендации «Туберкулез у взрослых, 2024» регламентируют назначение «коротких» курсов химиотерапии туберкулеза для больных ЛЧ, МЛУ/пре-ШЛУ как стандартную процедуру. Решение о назначении «коротких» курсов химиотерапии ЛЧ, МЛУ и пре-ШЛУ туберкулеза принимает врачебная комиссия санкт-петербургской медицинской организации, оказывающей помощь по профилю «Фтизиатрия», с обязательным подтверждением на Центральном врачебном контрольном консилиуме до начала лечения. Фаза интенсивной терапии «коротких» курсов режимов химиотерапии ЛЧ, МЛУ и пре-ШЛУ туберкулеза должна проводиться стационарно или в условиях дневного стационара.

Обязательные условия назначения «коротких» курсов режимов химиотерапии туберкулеза:

Возможность назначения комбинации обязательных препаратов;
Для назначения «короткого» режима химиотерапии ЛЧ туберкулеза: впервые выявленный туберкулез, доказанная чувствительность к H, R и Fq (в т.ч. на основании молекулярно-генетических методов определения ТЛЧ МБТ);
Для назначения «короткого» режима химиотерапии МЛУ туберкулеза: доказанная чувствительность к Fq;
Прием противотуберкулезных препаратов под непосредственным наблюдением медицинского работника.

Противопоказания для назначения «коротких» курсов:

Невозможность назначения одного из обязательных препаратов по причине:

резистентности,
непереносимости,
противопоказаний к назначению препарата,
применения в анамнезе в отсутствии подтверждения чувствительности перед началом нового курса;

Костно-суставной туберкулез, туберкулез ЦНС;
Беременность и детский возраст.

Перевод на фазу продолжения или условия для продления срока лечения в фазе интенсивной терапии:

Перевод на фазу продолжения терапии длительностью 3 месяца, если есть 2 отрицательных посева с интервалом 1 месяц к концу 6 месяца химиотерапии.¹
Продление интенсивной фазы МЛУ/пре-ШЛУ терапии (до 8-12 месяцев), если нет 2-х отрицательных посевов, сохраняется или возобновилось бактериовыделение на 6 месяце.
Назначение фазы продолжения МЛУ/пре-ШЛУ терапии сроком 12-18 месяцев при отсутствии динамики или замедленной клинико-рентгенологической динамике.

¹При назначении «короткого» курса режима химиотерапии пре-ШЛУ туберкулеза допускается бактериологическое обследование (микроскопия, культуральная диагностика на плотных средах) с интервалом не менее 14 дней.

2.8. Применение бедаквилина, деламанида и клофазимина

БЕДАКВИЛИН сегодня является основой схем терапии пациентов с МЛУ и пре-ШЛУ туберкулеза и неоднократно доказал свою высокую эффективность в клинических и наблюдательных исследованиях. На территории Российской Федерации препарат зарегистрирован под торговым названием «Сиртуро» №ЛП-002281 от 22.10.2013. Препарат включен в перечень Жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП).

Важнейшим условием при назначении бедаквилина является соблюдение полного курса терапии. Бедаквилин назначают внутрь на 6 месяцев (24 недели) по решению врачебной комиссии. Взрослым (≥18 лет), по 400 мг 1 раз в сутки в течение первых 2 недель, далее (с 3-й по 24-ю неделю) по 200 мг 3 раза в неделю (перерывы ≥48 ч между приемами) на протяжении последующих 22 недель (в суммарной дозе 600 мг в неделю).

Бедаквилин выводится из организма главным образом через кишечник. В клинических исследованиях выведение неизмененного бедаквилина почками составило ≤0,001% от введенной дозы, что свидетельствует о незначительном почечном клиренсе неизмененного бедаквилина. После достижения максимальной концентрации, концентрация бедаквилина в плазме снижается триэкспоненциальным образом. Таким образом, после приема полного курса препарата бедаквилин, период его полувыведения и выведения его метаболитов составляет около 5,5 месяцев (в среднем от 2 до 8 месяцев), что, вероятно, обусловлено медленным высвобождением бедаквилина и его метаболитов из периферических тканей. После окончания приема полного курса бедаквилина добавление нового препарата в существующую схему терапии интенсивной фазы нецелесообразно.

По жизненным показаниям решением ВК и при подтверждении ЦВКК продолжительность лечения с применением бедаквилина может быть увеличена при условии информированного согласия пациента.

ДЕЛАМАНИД – новый противотуберкулезный препарат, который способен оказывать мощное бактерицидное действие в отношении микобактерий туберкулеза. Препарат эффективен в борьбе с внутриклеточно расположенных МБТ в макрофагах. На территории Российской Федерации препарат зарегистрирован под торговым названием «Дельтиба» №ЛП-N (000057)-(РГ-RU) от 08.05.2020. Препарат включен в перечень Жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП).

Деламанид назначают внутрь на 6 месяцев (24 недели) по решению врачебной комиссии. Взрослым, подросткам и детям с массой тела от 50 кг и более: 100 мг (2 таблетки), два раза в сутки (утром и вечером). Детям с массой тела от 30 кг (включительно) до 50 кг: 50 мг (1 таблетка) два раза в стуки (утром и вечером) на протяжении 24 недель. Таблетки следует принимать во время или сразу после еды. После окончания приема полного курса деламанида добавление нового препарата в существующую схему терапии интенсивной фазы нецелесообразно. К настоящему времени исследования, отражающие опыт совместного использования бедаквилина и деламанида, не показали усиления кардиотоксичности даже в тех случаях, когда в схеме лечения присутствовали и другие потенциально пролонгирующие интервал QT препараты (в частности, клофазимин и/или фторхинолоны).

По жизненным показаниям решением ВК и при подтверждении ЦВКК продолжительность лечения с применением деламанида может быть увеличена при условии информированного согласия пациента.

КЛОФАЗИМИН первоначально описан в середине 1950-х годов, как ведущее соединение в новом классе антибиотиков, риминофеназинах, которые показали противотуберкулезную активность, сравнимую с активностью изониазида. К началу 1960-х эффективность клофазимина против M.leprae продемонстрирована на людях. Препарат стал краеугольным камнем лечения лепры и до сих пор рекомендуется ВОЗ в качестве стандартной комплексной лекарственной терапии. На территории Российской Федерации препарат зарегистрирован под торговым названием «Клофазимин» №ЛП-008734-240123 от 24.01.2023. Препарат не включен в перечень Жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП). Клофазимин может быть использован для лечения туберкулеза по решению врачебной комиссии off label.

Механизм антимикобактериальной активности клофазимина можно постулировать через его мембранно-направленную активность. Внутриклеточный окислительно-восстановительный цикл ведет к образованию активных форм кислорода, супероксида перекиси водорода. Взаимодействие клофазимина с мембранными фосфолипидами приводит к образованию противомикробных лизофосфолипидов, которые способствуют дисфункции мембран, следовательно, к нарушению захвата калия. Оба механизма приводят к вмешательству в клеточный энергетический метаболизм, нарушая выработку АТФ. Противовоспалительная активность клофазимина проявляется, в первую очередь, за счет ингибирования активации и пролиферации Т-лимфоцитов.

Клофазимин назначается в один прием, что создает высокий пик концентрации препаратов в сыворотке крови. Разовая и максимальная суточная доза препарата для взрослых – 100 мг. Клофазимин назначается на весь срок лечения.

2.9. Правила дозирования противотуберкулезных препаратов

Обязательным условием успешного проведения химиотерапии туберкулеза является использование максимально эффективной терапевтической дозировки противотуберкулезного препарата. Для безопасного и эффективного применения лекарственного препарата у пациентов необходимо знать зависимость между дозой, концентрацией лекарственного препарата в крови и клиническим эффектом (эффективностью и нежелательными реакциями). Эти сведения способствуют определению соответствующей начальной дозы, наилучшему способу ее коррекции у отдельного пациента и определению дозы, превышение которой не приведет к дополнительной пользе или приведет к неприемлемым нежелательным реакциям. Данные о зависимости «доза – концентрация», «концентрация – эффект» и (или) «доза – эффект» используются для составления рекомендаций по дозированию и применению в информации о лекарственном препарате

Методика расчета терапевтической дозы противотуберкулезного препарата в химиотерапии туберкулеза основана на принципе «доза – эффект». В основе методики лежит математическая модель, в которой максимально допустимый диапазон дозирования препарата на кг (мг/кг) соответствует весу больного. Недопустимость превышения максимально разрешенной суточной дозировки и максимально возможной расчетной дозировки в лечении противотуберкулезными препаратами является основным правилом метода.

Методика расчета терапевтической дозы противотуберкулезного препарата высчитывается как произведение максимального режима дозирования в мг/кг на вес пациента с математическим округлением результата в меньшую сторону шагом дозы лекарственной формы:

Максимальный режим дозирования (мг/кг) х Вес больного (кг) = ⌊X⌋мг; округление вниз с шагом минимальной дозы лекарственной формы (мг)

При расчете количества лекарственной формы можно воспользоваться формулой:

Максимальный режим дозирования (мг/кг) х Вес больного(кг) / Минимальная доза лекарственной формы (мг) = ⌊X⌋ лекарственной формы

Калькулятор для расчета суточной дозы противотуберкулезных препаратов доступен в электронном виде в приложении к справочнику. Окончательное решение о дозе препарата должно быть согласовано с инструкцией по медицинскому применению лекарственного препарата и утверждено решением врачебной комиссии с оформлением протокола Off-Label при необходимости.

2.10. Лекарственные взаимодействия между антиретровирусными препаратами и рифампицином/рифабутином/рифапентином

Таблица 8

Препарат	Коррекция дозы
Препарат	Рифампицин (R)	Рифабутин (Rb)	Рифапентин (P)
Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы	Стандартные дозы обоих препаратов	Стандартные дозы обоих препаратов	Стандартные дозы обоих препаратов
Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы
Невирапин	R — не используется	Стандартные дозы обоих препаратов	P — не используется
Этравирин	R — не используется	Если этравирин не применяется вместе с усиленным ингибитором протеазы, то доза Rb — 300 мг/сут. Если этравирин применяется вместе с лопинавиром/ритонавиром, то доза Rb —150 мг/сут или 3 раза в неделю	P — не используется
Эфавиренз	Стандартные дозы обоих препаратов	Эфавиренз — в стандартной дозе; Rb — 450 мг/сут	Стандартные дозы обоих препаратов
Рилпивирин	R — не используется	Рилпивирин 50 мг 1 раз в сутки. Rb в стандартной дозе	P — не используется
Доравирин	R — не используется	Rb — в стандартной дозе. Доравирин в дозе 100 мг 2 раза в сутки	P — не используется
Элсульфавирин	R — не используется	Rb — не используется	P — не используется
Ингибиторы протеазы
Атазанавир	R — не используется	Атазанавир — в стандартной дозе; Rb — 150 мг 3 раза в неделю	P — не используется
Лопинавир/ритонавир	R — не используется	Лопинавир/ритонавир — в стандартной дозе; Rb —150 мг 1 раз в день	P — не используется
Саквинавир	R — не используется	Не рекомендуется без усиления ритонавиром	P — не используется
Фосампренавир	R — не используется	Фосампренавир — в стандартной дозе; Rb — 150 мг/сут, 1 раз в день	P — не используется
Дарунавир	R — не используется	Дарунавир — в стандартной дозе; Rb — 150 мг 3 раза в неделю	P — не используется
Ингибиторы интегразы
Ралтегравир	R — в стандартной дозе; ралтегравир — 800 мг 2 раза в сутки	Стандартные дозы обоих препаратов	не рекомендуется сочетать в режимах лечения активного туберкулеза. в режимах химиопрофилактики туберкулеза (1 раз в неделю) — стандартные дозы обоих препаратов
Долутегравир	R — в стандартной дозе; долутегравир — 50 мг 2 раза в сутки	Стандартные дозы обоих препаратов	Долутегравир в дозе 50 мг 2 раза в сутки, Rpt — в стандартной дозе
Элвитегравир	R — не используется	Rb — не используется	P — не используется
Биктегравир	R — не используется	Rb — не используется	P — не используется
Каботегравир	R — не используется	Стандартные дозы обоих препаратов	P — не используется
Ингибиторы присоединения/слияния
Маравирок	R — в стандартной дозе; Маравирок — 600 мг 2 раза в сутки	При отсутствии ингибиторов протеазы маравирок — 600 мг 2 раза в сутки. При применении ингибиторов протеазы (кроме типранавира/ритонавира, фосампренавира/ритонавира) маравирок в дозе 150 мг 2 раза в сутки	Маравирок — 600 мг 2 раза в день, Rpt — в стандартной дозе
Ленакапавир℘	R — не используется	Rb — не используется	P — не используется
Фостемсавир℘	R — не используется	Стандартные дозы обоих препаратов	P — не используется

Санкт-Петербургский справочник врача-фтизиатра, 2025